PRIMI APPUNTI PER UNA DISCUSSIONE SULL’ ORGANIZZAZIONE SANITARIA.
Inviato: 21/01/2017, 10:40
PRIMI APPUNTI PER UNA DISCUSSIONE SULL’ ORGANIZZAZIONE SANITARIA.
Negli ultimi anni, i sistemi sanitari -come le politiche più generali di welfare in Europa ed in Italia- sono sottoposti in maniera diretta o indotta ad una ristrutturazione determinata in particolare da finalità riconducibili ad una logica ragionieristica esclusiva di compatibilità finanziaria.
Questo pone evidentemente la questione dell’orizzonte verso cui la società intende navigare ed in quali condizioni.
La sanità e il servizio sanitario nazionale sono solo due delle componenti che aiutano a determinare un sistema sociale sano.
Il SSN è senza dubbio uno degli strumenti principali che assicura, per ciò che concerne il nostro Paese, l’unico diritto esplicitamente definito come fondamentale dalla nostra Costituzione: la salute.
Gli interventi che incidono nei luoghi di vita e lavoro di ogni persona hanno evidentemente un impatto diretto sulla salute dei singoli e dipendono anche da politiche che riducano o meno l’inquinamento ambientale, le nocività e le grandi differenze economiche e sociali. Tale decisioni contribuiscono alla creazione, permanenza e divisione -sempre più profonda- di gradienti socio sanitari che dividono la popolazione nei diversi paesi nel mondo ma anche all’interno di essi.
La salute in tutte le politiche dovrebbe invece costituire il punto focale dei legislatori per risolvere queste differenze.
Negli ultimi decenni, al contrario, il discrimine è stato individuato nelle compatibilità finanziarie immanenti che hanno determinato degli interventi diretti nel welfare tesi spesso alla sua riduzione ovvero alla messa in disponibilità sul mercato di suoi vari settori. Tali scelte hanno contribuito sostanzialmente alla separazione sempre maggiore di piccoli settori di popolazione sempre più ricchi ed ampi strati della società che hanno visto ridurre la loro capacità economica e contemporaneamente l’accesso ai servizi.
Il sistema sanitario pubblico nazionale rientra fra i settori maggiormente a rischio per l’impatto che deriverebbe da una sua destrutturazione più o meno incisiva.
Il sistema sanitario nazionale italiano è un sistema definito “sobrio” in quanto pur tutelando l’universalità di copertura delle cure, ha un incidenza sul PIL al di sotto della media OCSE (NEl 2014 la spesa sanitaria procapite era di 3.239 $ PPP in Italia contro i 4.508 $ PPP in UK o i 9.403 $ PPP in USA. Nel 2014 in Italia si assesta sul 7% del PIL).
Spesso però è stata paventata la sua insostenibilità, ovviamente considerata esclusivamente dal punto di vista economico. Una contraddizione, si spiega, dovuta ai previsti impatti che potrebbero acuirsi nei prossimi anni con l’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle patologie cronico-degenerative e i maggiori costi dovuti all’aumento del fattore tecnologico in medicina e farmacologia. Negli ultimi anni abbiamo assistito alla emersione del problema etico evidenziato dalla esclusione dalla erogazione di nuovi farmaci importanti per diverse patologie di alcune fette di potenziali pazienti sulla base dei rilevanti costi indotti da speculazioni di mercato.
Nel contempo, l’organizzazione sanitaria negli ultimi decenni ha di fatto reso merce la salute focalizzandosi sulle singole prestazioni erogate ed introducendo rimborsi legati ai volumi di attività e non ai reali risultati di salute. Questo ha determinato la trasformazione della persona in semplice consumatore di prestazioni sanitarie. Lo stesso concetto di “empowerment” del cittadino si è di fatto limitato ad una “libertà di scelta” à la carte strumentale al mercato.
In realtà, come evidenziato dal risultato della Commissione Romanow sulla sostenibilità del servizio sanitario canadese, “Non vi è alcun standard su quanto un paese dovrebbe spendere per la salute. La scelta la riflette la storia, i valori e le priorità di ciascuno. Il sistema è tanto sostenibile quanto noi vogliamo che lo sia”.
E’ perciò opportuno riflettere e rivendicare quelli che per noi dovrebbero essere i principi basilari per un organizzazione sanitaria che sia finalizzata ad un reale obiettivo di salute.
- La sostenibilità del sistema non può prevedere un utilizzo illimitato e non razionale delle risorse, come imposto dalla cultura neoliberista degli ultimi decenni, ma deve essere prevista al suo interno la migliore risposta possibile a seconda dei diversi bisogni di salute. Le politiche in genere devono avere l’obiettivo della riduzione delle diseguaglianze.
- La compressione di un sistema sanitario nazionale pubblico, la riduzione dell’accessibilità ai suoi servizi, determinata da vari fattori (de-finanziamento, compartecipazione, gestione rigida dei piani di rientro,...) tende a trasformarne la natura favorendo l’innesto di ampi settori privati i quali hanno come principale finalità la massimizzazione degli utili e la minimizzazione dei costi ma non la tutela della salute pubblica. Questa deriva non può che ampliare più facilmente le diseguaglianze riducendo la possibilità di accesso ai servizi e aumentando il consumismo sanitario. Il risultato paradossale potrebbe essere quello di un aumento della spesa sanitaria complessiva agendo non sulla parte pubblica ma ampliando quella privata o mediata con forti dubbi relativi alla reale appropriatezza delle prestazioni erogate.
- Le varie forme assicurative integrative o sostitutive di assistenza sanitaria o secondo welfare (peraltro spinte dai contratti collettivi di lavoro in luogo di riconoscimenti salariali e da sgravi fiscali) producono nuove diseguaglianze sulla base delle differenti coperture previste a seconda dei premi richiesti e non aiutano certo a ridurle.
Risulterebbe invece facilitata la possibilità di limitazione delle tutele del sistema pubblico per le sole categorie svantaggiate potenzialmente lasciando la strada aperta alla creazione di un sistema a doppio binario.
Deve invece essere mantenuto e rilanciato un unico Servizio Sanitario Nazionale pubblico basato sulla fiscalità generale progressiva per mantenere il solidarismo interno al sistema. Sarebbe pertanto opportuno, invece, insistere sulla lotta all’evasione ed elusione fiscale, alla corruzione ed agli sprechi. L’obiettivo della gratuità degli interventi “free at the point of use” deve essere attuata in particolare in questo lungo periodo di crisi economica.
- L’ideologia dell’incremento della salute legata al numero di prestazioni effettuate è solo funzionale al sistema di mercato della sanità stessa e non certo al livello di salute della popolazione e deve essere contrastata.
- Il ricorso a forme di assistenza privatistica anche interna ai servizi pubblici per l’aumento dei tempi di attesa o della compartecipazione per aumento ticket o dei tempi di attesa lunghi deve essere superata o almeno legata, nel breve periodo, a modifiche organizzative che tendano alla sua cancellazione.
- L’attuale concentrazione territoriale delle ASL determina ulteriori difficoltà in termini di reali risposte ai bisogni sanitari periferici e soprattutto limita la possibilità di reale partecipazione e controllo diretto da parte dei cittadini. Il modello della “Casa della Salute” proposto da Maccacaro per esaltare questi aspetti dovrebbe essere ripreso e approfondito.
- Deve essere ribadita l’importanza della riunificazione dei percorsi di prevenzione, cura e riabilitazione dando maggiore peso alla prevenzione primaria e promozione della salute (che impatta su tutte le politiche) da tempo relegata ai margini di ogni discussione poiché la sanità basata sulle prestazioni si è maggiormente concentrata sulla fase acuta concentrata negli ospedali. E’ poi importante la riunificazione del campo sanitario con quello sociale in quanto non è razionale reinviare dopo la cura, nei luoghi di provenienza che spesso hanno causato la malattia, senza avere previsto alcun intervento migliorativo socio-ambientale locale. Inoltre,l’attenzione alla migliore relazione fra il paziente e gli operatori di una équipe multidisciplinare deve essere centrale nel percorso in una visione olistica.
- Per rendere coerente il sistema con l'obiettivo di definire interventi che abbiano come risultato un reale miglioramento del livello di salute, è indispensabile che sia profondamente rivisto il sistema di rimborso considerando indicatori di efficacia e risultato in luogo dell'attuale rimborso a prestazione/DRG che, di fatto, si basa esclusivamente sulle patologie e pertanto sulla malattia.
Negli ultimi anni, i sistemi sanitari -come le politiche più generali di welfare in Europa ed in Italia- sono sottoposti in maniera diretta o indotta ad una ristrutturazione determinata in particolare da finalità riconducibili ad una logica ragionieristica esclusiva di compatibilità finanziaria.
Questo pone evidentemente la questione dell’orizzonte verso cui la società intende navigare ed in quali condizioni.
La sanità e il servizio sanitario nazionale sono solo due delle componenti che aiutano a determinare un sistema sociale sano.
Il SSN è senza dubbio uno degli strumenti principali che assicura, per ciò che concerne il nostro Paese, l’unico diritto esplicitamente definito come fondamentale dalla nostra Costituzione: la salute.
Gli interventi che incidono nei luoghi di vita e lavoro di ogni persona hanno evidentemente un impatto diretto sulla salute dei singoli e dipendono anche da politiche che riducano o meno l’inquinamento ambientale, le nocività e le grandi differenze economiche e sociali. Tale decisioni contribuiscono alla creazione, permanenza e divisione -sempre più profonda- di gradienti socio sanitari che dividono la popolazione nei diversi paesi nel mondo ma anche all’interno di essi.
La salute in tutte le politiche dovrebbe invece costituire il punto focale dei legislatori per risolvere queste differenze.
Negli ultimi decenni, al contrario, il discrimine è stato individuato nelle compatibilità finanziarie immanenti che hanno determinato degli interventi diretti nel welfare tesi spesso alla sua riduzione ovvero alla messa in disponibilità sul mercato di suoi vari settori. Tali scelte hanno contribuito sostanzialmente alla separazione sempre maggiore di piccoli settori di popolazione sempre più ricchi ed ampi strati della società che hanno visto ridurre la loro capacità economica e contemporaneamente l’accesso ai servizi.
Il sistema sanitario pubblico nazionale rientra fra i settori maggiormente a rischio per l’impatto che deriverebbe da una sua destrutturazione più o meno incisiva.
Il sistema sanitario nazionale italiano è un sistema definito “sobrio” in quanto pur tutelando l’universalità di copertura delle cure, ha un incidenza sul PIL al di sotto della media OCSE (NEl 2014 la spesa sanitaria procapite era di 3.239 $ PPP in Italia contro i 4.508 $ PPP in UK o i 9.403 $ PPP in USA. Nel 2014 in Italia si assesta sul 7% del PIL).
Spesso però è stata paventata la sua insostenibilità, ovviamente considerata esclusivamente dal punto di vista economico. Una contraddizione, si spiega, dovuta ai previsti impatti che potrebbero acuirsi nei prossimi anni con l’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle patologie cronico-degenerative e i maggiori costi dovuti all’aumento del fattore tecnologico in medicina e farmacologia. Negli ultimi anni abbiamo assistito alla emersione del problema etico evidenziato dalla esclusione dalla erogazione di nuovi farmaci importanti per diverse patologie di alcune fette di potenziali pazienti sulla base dei rilevanti costi indotti da speculazioni di mercato.
Nel contempo, l’organizzazione sanitaria negli ultimi decenni ha di fatto reso merce la salute focalizzandosi sulle singole prestazioni erogate ed introducendo rimborsi legati ai volumi di attività e non ai reali risultati di salute. Questo ha determinato la trasformazione della persona in semplice consumatore di prestazioni sanitarie. Lo stesso concetto di “empowerment” del cittadino si è di fatto limitato ad una “libertà di scelta” à la carte strumentale al mercato.
In realtà, come evidenziato dal risultato della Commissione Romanow sulla sostenibilità del servizio sanitario canadese, “Non vi è alcun standard su quanto un paese dovrebbe spendere per la salute. La scelta la riflette la storia, i valori e le priorità di ciascuno. Il sistema è tanto sostenibile quanto noi vogliamo che lo sia”.
E’ perciò opportuno riflettere e rivendicare quelli che per noi dovrebbero essere i principi basilari per un organizzazione sanitaria che sia finalizzata ad un reale obiettivo di salute.
- La sostenibilità del sistema non può prevedere un utilizzo illimitato e non razionale delle risorse, come imposto dalla cultura neoliberista degli ultimi decenni, ma deve essere prevista al suo interno la migliore risposta possibile a seconda dei diversi bisogni di salute. Le politiche in genere devono avere l’obiettivo della riduzione delle diseguaglianze.
- La compressione di un sistema sanitario nazionale pubblico, la riduzione dell’accessibilità ai suoi servizi, determinata da vari fattori (de-finanziamento, compartecipazione, gestione rigida dei piani di rientro,...) tende a trasformarne la natura favorendo l’innesto di ampi settori privati i quali hanno come principale finalità la massimizzazione degli utili e la minimizzazione dei costi ma non la tutela della salute pubblica. Questa deriva non può che ampliare più facilmente le diseguaglianze riducendo la possibilità di accesso ai servizi e aumentando il consumismo sanitario. Il risultato paradossale potrebbe essere quello di un aumento della spesa sanitaria complessiva agendo non sulla parte pubblica ma ampliando quella privata o mediata con forti dubbi relativi alla reale appropriatezza delle prestazioni erogate.
- Le varie forme assicurative integrative o sostitutive di assistenza sanitaria o secondo welfare (peraltro spinte dai contratti collettivi di lavoro in luogo di riconoscimenti salariali e da sgravi fiscali) producono nuove diseguaglianze sulla base delle differenti coperture previste a seconda dei premi richiesti e non aiutano certo a ridurle.
Risulterebbe invece facilitata la possibilità di limitazione delle tutele del sistema pubblico per le sole categorie svantaggiate potenzialmente lasciando la strada aperta alla creazione di un sistema a doppio binario.
Deve invece essere mantenuto e rilanciato un unico Servizio Sanitario Nazionale pubblico basato sulla fiscalità generale progressiva per mantenere il solidarismo interno al sistema. Sarebbe pertanto opportuno, invece, insistere sulla lotta all’evasione ed elusione fiscale, alla corruzione ed agli sprechi. L’obiettivo della gratuità degli interventi “free at the point of use” deve essere attuata in particolare in questo lungo periodo di crisi economica.
- L’ideologia dell’incremento della salute legata al numero di prestazioni effettuate è solo funzionale al sistema di mercato della sanità stessa e non certo al livello di salute della popolazione e deve essere contrastata.
- Il ricorso a forme di assistenza privatistica anche interna ai servizi pubblici per l’aumento dei tempi di attesa o della compartecipazione per aumento ticket o dei tempi di attesa lunghi deve essere superata o almeno legata, nel breve periodo, a modifiche organizzative che tendano alla sua cancellazione.
- L’attuale concentrazione territoriale delle ASL determina ulteriori difficoltà in termini di reali risposte ai bisogni sanitari periferici e soprattutto limita la possibilità di reale partecipazione e controllo diretto da parte dei cittadini. Il modello della “Casa della Salute” proposto da Maccacaro per esaltare questi aspetti dovrebbe essere ripreso e approfondito.
- Deve essere ribadita l’importanza della riunificazione dei percorsi di prevenzione, cura e riabilitazione dando maggiore peso alla prevenzione primaria e promozione della salute (che impatta su tutte le politiche) da tempo relegata ai margini di ogni discussione poiché la sanità basata sulle prestazioni si è maggiormente concentrata sulla fase acuta concentrata negli ospedali. E’ poi importante la riunificazione del campo sanitario con quello sociale in quanto non è razionale reinviare dopo la cura, nei luoghi di provenienza che spesso hanno causato la malattia, senza avere previsto alcun intervento migliorativo socio-ambientale locale. Inoltre,l’attenzione alla migliore relazione fra il paziente e gli operatori di una équipe multidisciplinare deve essere centrale nel percorso in una visione olistica.
- Per rendere coerente il sistema con l'obiettivo di definire interventi che abbiano come risultato un reale miglioramento del livello di salute, è indispensabile che sia profondamente rivisto il sistema di rimborso considerando indicatori di efficacia e risultato in luogo dell'attuale rimborso a prestazione/DRG che, di fatto, si basa esclusivamente sulle patologie e pertanto sulla malattia.