Medicina di territorio e Casa della Salute

1/ Cosa ha svelato la pandemia e cosa ci ha insegnato

Ora, passate le prime fasi di questa pandemia si dichiara spesso che il nostro sistema sanitario ha retto. Sappiamo anche come: rivoluzionando gli ospedali; raddoppiando in tempo record il numero delle terapie intensive; richiedendo al personale sanitario una dedizione e uno sforzo eccezionale, che non si potrà più richiedere; facendo appello a del personale sostitutivo e nelle zone più colpite trasformando l’intero ospedale in h. covid. Questi provvedimenti hanno comunque avuto l’effetto di bloccare la normale attività di visite e interventi programmati nel tempo. Questo per parlare degli ospedali. In prima linea si sono anche trovati i MMG i quali senza adeguate informazioni e dispositivi di protezione hanno pagato un duro prezzo perché molti sono deceduti e molti altri si sono ammalati. E’ sulla scorta di queste considerazioni che viene invocata l’assoluta necessità di rivedere tutto il modello e gli strumenti con i quali si affronta una pandemia a partire dalle cure territoriali. E’ stata sottolineata l’inerzia con la quale le ASL o le ATS hanno reagito, la mancanza di linee guida, la mancanza di tamponi e reagenti, la mancanza di relazione con la popolazione che richiedeva provvedimenti. Bene. Prendiamo allora sul serio questa lezione per dare nuovo impulso alla medicina di territorio e rivalutiamo il distretto socio-sanitario

2/ Ridare importanza al distretto socio-sanitario: dimensione, direzione, autonomia nella progettazione, autonomia finanziaria.

Le ragioni del distretto hanno le loro radici in una certa cultura della salute e in una impostazione dei rapporti fra servizi e operatori della salute e cittadini utenti ad essa coerente. La salute dei singoli, delle famiglie, delle collettività, risulta dal comporsi di molte dimensioni della persona: somatiche, psichiche, relazionali, sociali, ambientali. Il territorio è il livello dove queste dimensioni possono essere lette e possono essere riconosciute come risorse oltre che come problemi, e dove i servizi possono offrire un sostegno coordinato e integrato ai gruppi sociali per aiutarli a stare meglio prevenendo, curando, riparando minacce e danni alla salute.

Il distretto rappresenta una proposta organizzativa e operativa che potrebbe affrontare meglio una serie di limiti, disfunzioni, e carenze del sistema sociosanitario e in particolare la non considerazione unitaria e complessiva dei problemi dell’utente; la conseguente frammentazione degli interventi la cui ricomposizione ricade sulle spalle dello stesso assistito; la mancanza di un accesso unitario al servizio con disorientamento della popolazione; la mancanza di rapporto personale fra operatori sociosanitari e popolazione del territorio e, di conseguenza, di un effettivo coinvolgimento partecipativo; l’accentuazione del taglio curativo e riparativo rispetto a quello preventivo ed educativo, che richiede globalità e coinvolgimento.

La dimensione del distretto è limitata ad un numero di abitanti relativamente piccolo, circa 50.000, pur considerando la morfologia territoriale e la contiguità fra comuni. La sua direzione è contraddistinta da un metodo collaborativo e non gerarchico, fondata sui dati epidemiologici e demografici per elaborare lo stato di salute della popolazione mediante apposite relazioni sullo stato di salute della popolazione. Deve sostenere, inoltre, la progettualità di tutti i servizi presenti e favorire la collaborazione fra tutti i servizi interessati. Deve avere un proprio organico di personale e un budget definito. Ad esempio premesso che il distretto sociosanitario è una struttura indipendente dall’ospedale deve comprendere al suo interno: il Consultorio, Il Centro di Salute Mentale (CSM), il servizio per le dipendenze e, il servizio sulla salute nella scuola (ex medicina scolastica) e, quindi la Casa della Salute o le Case della Salute.

Nel distretto sono presenti gli operatori della prevenzione nelle loro diverse espressioni: prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro, medicina veterinaria, igiene ambientale. Va considerata ora, l’attività igienistica relativamente al COVID19 (contenimento dei focolai di infezioni, dotazioni di dispositivi di sicurezza, identificazione dei positivi, attivazione eventuale delle USCA).

Mettiamo anche in rilievo le grandi differenze di ruolo tra il sistema ospedaliero e i servizi territoriali

Sistema Ospedaliero – Servizi territoriali

Intensità assistenziale – Estensività assistenziale

Orientato alla produzione di prestazioni – Orientato alla gestione di percorsi assistenziali

Presidia l’efficienza – Presidia l’efficacia e i risultati

Tende all’accentramento (grandi H) e al management – Tende al decentramento e  alla partecipazione

Punta all’eccellenza – Punta all’equità

 – Opera tramite team multiprofessionali

3/ La Casa della Salute

Il distretto trova nella Casa della Salute il suo centro di riferimento : è il luogo dove si incontrano domande e risposte, dove si promuove la salute, dove i cittadini partecipano, dove si integrano professioni, servizi e attività, dove si realizza il lavoro di gruppo. La Casa della Salute è un entità materiale, accogliente e viva, corrispondente ad una struttura. Collocata in area baricentrica rispetto alla popolazione del territorio. Priva di barriere architettoniche, idonea a soddisfare le esigenze spaziali delle attività sanitarie, socio-sanitarie e sociali. Dotata delle attrezzature e strumentazioni tecnologiche adeguate anche per l’attività amministrativa e di informatizzazione. Capace di produrre una buona immagine di sé nel contesto della popolazione, stimolando la fruizione dei servizi, soprattutto di prevenzione. Nella Casa della Salute è attivato lo sportello unico per tutte le attività sanitarie e sociali ed è realizzata la presa in carico del paziente con la definizione del percorso di cura individualizzato superando la frammentarietà negli interventi.

La Casa della Salute è il luogo della partecipazione dove i cittadini organizzati discutono con gli operatori del piano che si deve fare – sociale e sanitario – per mantenere e migliorare la

condizione di salute della popolazione. Dove, al tempo stesso si verifica il funzionamento delle strutture e dei servizi, dove si possono fare proposte di fronte alla rilevazione di nuove domande, o di comprensione di pratiche inutili e dannose.

La Casa della Salute corrisponde poi pienamente alla realizzazione delle cure primarie. Medici di medicina generale e infermieri di famiglia vi abitano a tempo pieno, pur considerando che non possono esserci “tutti” i medici di medicina generale a causa di condizioni particolari di territorio e di distanze Se non possono essere tutti presenti sono peraltro tutti collegati.

Cure primarie significano cure domiciliari, non solo quelle che normalmente e istituzionalmente svolgono i medici di base, ma anche quelle che tendono il più possibile a mantenere al suo domicilio la persona cronica non autosufficiente, che richiede l’intervento dello specialista e di cure che possono essere configurate come cure ospedaliere (nella misura in cui sono possibili)

Pertanto e a questo proposito la Casa della Salute deve avere una relazione con l’ospedale, il quale interviene, tramite i suoi specialista a domicilio, ma nel quale i medici di medicina generale si rapportano con i curanti quando questi ricoverano un loro paziente. Il rapporto con l’ospedale significa il superamento, ovvero l’impossibilità di dimettere i pazienti cronici in modo selvaggio, senza avere stabilito il percorso personale (la presa in carico).

In relazione con la Casa della Salute vi sono gli altri servizi territoriali come il Consultorio, i servizi di Salute mentale e delle dipendenze. L’operatività di questi servizi è anche extramuraria – appunto sul territorio – e non unicamente riservata ai singoli, ma con un’attività di gruppo.

4/ La medicina Generale.

E’ stata definita la collocazione dei MMG all’interno delle Case della Salute, con le possibilità concrete di operare all’interno delle stesse. Pensiamo che il loro lavoro come gruppo all’interno possa dare un impulso per il rinnovamento di tutta la medicina generale che in prospettiva dovrebbe comprendere equipe multidisciplinari con infermieri terapisti, operatori sociali.

Pensiamo anche che vada sostenuto le iniziative dei medici che si associano per gestire l’attività dello studio aumentando cosi le ore di apertura, una segreteria efficiente e beneficiando anche della collaborazione di un infermiere/a. E’ necessario anche che vada ridotto il numero dei pazienti in carico (rivisto in riduzione il massimale dei 1.500 pz.)

I MMG sono oberati di compiti amministrativi e burocratici che tolgono tempo e spazio alla cura dei pazienti (varie certificazioni). L’uso delle tecnologie può ridurre ampiamente queste incombenze e tocca alla direzione amministrativa delle ASL predisporre gli atti necessari. Lo stesso discorso vale per la semplificazione delle ricette per i farmaci abituali delle terapie croniche.

Un ultimo punto riguarda la formazione dei MMG. Il percorso post laurea previsto non trova una sua applicazione omogenea su tutto il territorio nazionale. Aggiungiamo anche che lo status di borsista del medico in formazione esclude adeguati riconoscimenti economici rendendo questa specializzazione meno attraente. Successivamente, anche i medici hanno sempre bisogno di opportunità formative che non possono essere lasciate all’iniziativa delle case farmaceutiche. Proposte fatte dal distretto dove questi medici svolgono la loro attività assumono una positività e un impatto sicuramente benefico.