Per tutelare la salute di una popolazione non basta mettere all’opera bravi medici, capaci di fare bene una diagnosi nel singolo paziente e di applicare i trattamenti più efficaci. Serve anche riconoscere il ruolo che comportamenti individuali, condizioni di vita e di lavoro, disuguaglianze interne alla società, hanno sulla salute degli individui. Non c’è sorpresa allora se le società più giuste hanno anche migliori livelli di salute. Come spiega Michael Marmot, docente di Epidemiologia e Sanità Pubblica all’University College di Londra, la salute e l’uguaglianza nei livelli di salute, non sono solo valori in sé. Ci dicono qualcosa della qualità complessiva della società in cui viviamo. Nel suo volume The Health Gap – presentato in Italia da Il Pensiero Scientifico con il titolo La Salute Disuguale – Marmot si rivolge innanzitutto alle amministrazioni locali e ai governi nazionali affinché adottino politiche utili non solo al superamento della deprivazione che crea iniquità di salute, ma anche al potenziamento della capacità delle persone di fare scelte responsabili per la propria salute e il proprio benessere.

Di seguito proponiamo un breve estratto dal testo originale inglese con una traduzione di Antonio Muscolino della Redazione di Medicina Democratica. Per l’accesso all’intero testo tradotto a cura di Pensiero Scientifico Editore, si rimanda all’edizione italiana:

Michael Marmot. La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto
Pensiero Scientifico Editore (Roma 2016)
Edizione italiana a cura di Simona Giampaoli e Giuseppe Traversa,
Presentazione di Rodolfo Saracci,
Premessa di Walter Ricciardi,
Postfazione di Giuseppe Costa
ISBN 978-88-490-0565-3 – 252 pagine – € 32,00

Noi fuori tempo? Siete un bel bugiardo! Non siete niente più d’un siniscalco e credete che, essendo voi virtuoso, non ci debbano più essere al mondo né focacce né birra?
William Shakespeare, La dodicesima notte (Atto II, Scena 3)

Questi sono i 10 principali consigli per la salute. La lista è stata pubblicata nel 1999 dal Consigliere Scientifico dei Servizi Sanitari (Chief Medical Officer) in Inghilterra, ma non è molto diversa dal genere di consigli che ricevereste da una qualunque istituzione sanitaria dei paesi ricchi.

1. Non fumare. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci, fuma di meno.
2. Segui una dieta bilanciata con frutta e verdure abbondanti.
3. Mantieniti fisicamente attivo.
4. Gestisci lo stress, per esempio seguendo un’agenda dei tuoi impegni e prendendoti il tempo per il relax.
5. Se bevi alcolici, fallo con moderazione.
6. Proteggiti dal sole, e proteggi i bambini dalle scottature.
7. Pratica il sesso in modo sicuro.
8. Partecipa alle campagne di monitoraggio per la diagnosi precoce tumorale.
9. Guida con prudenza: segui il codice della strada.
10. Impara i fondamenti del primo soccorso: le vie respiratorie, la respirazione, il sistema cardio-circolatorio.

Due domande: trovate che questa lista sia utile? Ed è davvero probabile che modifichi i comportamenti vostri o di altre persone?

Pensando a questa lista, ecco una serie alternativa di dieci consigli per la salute preparata da David Gordon assieme a colleghi dell’Università di Bristol.

1. Non essere povero. Se puoi, smetti. Se non puoi, cerca di non restare povero a lungo.
2. Non vivere in are depresse. Se ci vivi, trasloca.
3. Non essere disabile e non avere bambini disabili.
4. Non avere un’occupazione lavorativa stressante, malpagata e manuale.
5. Non abitare in ambienti insalubri, o di bassa qualità e non restare senza casa.
6. Fai in modo di permetterti attività sociali e le vacanze ogni anno.
7. Non essere un genitore unico.
8. Reclama tutti i diritti che ti spettano.
9. Fai in modo di possedere un’automobile.
10. Usa l’educazione per migliorare la tua posizione sociale ed economica.

Difficile dissentire dalla prima lista per la salute … pubblica; è tutto molto importante, sensato, basato su solidi dati scientifici … e decisamente lontano dal fare una qualche differenza. “Stavo per bere e guidare e fare sesso non sicuro, ma poi, appena in tempo, mi sono ricordato dei consigli del Consigliere Scientifico”. “Stavo per dare da magiare ai bambini delle patatine fritte, ma mi sono ricordato quella cosa della frutta e della verdura, così ho preparato un’insalata e frutta di stagione”. “Sono preoccupato di perdere il lavoro, che probabilmente significherebbe anche perdere il mio appartamento. Piuttosto stressante, sì, ma mi sono preso il tempo per rilassarmi e adesso va tutto bene”.
Il problema con la lista sulla salute pubblica non è che sia sbagliata – non lo è – ma che fornire semplicemente dei suggerimenti è improbabile che porti a un cambiamento a quelli che più ne avrebbero bisogno.

Ecco tre possibili reazioni a quella lista:
‘So già tutto. Mi impegno per informarmi e prendermi cura di me e sto già facendo quanto viene suggerito. ’
‘Il fumo e l’alcool fanno male? Ma dai. Chi lo sapeva? Questo cambia tutto.
‘Lo sapevo, quindi? Non cambierò le mie abitudini. Ho altri problemi di cui devo occuparmi. ’
In relazione a queste possibilità, ci sono prove certe che la maggior parte delle persone, in paesi come gli Stati Uniti e il Regno Unito, sappia molto bene che il fumo danneggia la salute, e, in Inghilterra, la maggioranza delle persone obese dice di essere a dieta.
Le ragioni per cui queste persone continuano a fumare e per cui l’obesità continua ad aumentare non derivano dall’ignoranza. In altre parole, i consigli della lista sono utili, ma non è solo l’informazione ciò che determina i loro comportamenti.

E il secondo elenco, quello di David Gordon? Anch’esso è basato su solide basi scientifiche.
Ci sono molte prove a sostegno della tesi secondo cui ognuno dei dieci punti della sua lista è correlato con la salute, anche se forse sono rese meno note. Il problema che l’elenco Gordon mette in evidenza in modo così efficace è che, anche se le persone sapessero che queste cose sono negative per la loro salute, c’è ben poco che possano fare per modificarle nel corso della loro vita. La domanda a cui vorrei dare risposta (in questo capitolo) è: di chi è la responsabilità nella salute? Quando abbiamo pubblicato la relazione della Commissione sui determinanti sociali della salute, intitolata “Colmare il divario in una generazione” (Closing the gap in a generation), un vecchio politico ha chiesto: dov’è la responsabilità personale in tutto questo? Un economista ed esperto di politica pubblica ha basato la sua critica sul fatto che il documento “Closing the Gap” menzionava la parola ‘sociale’ molte più volte di quanto facesse con la parola ‘individuale’. Era un rapporto sui determinanti sociali, perché si è sorpreso? La mia risposta è stata, ed è, che la responsabilità personale dovrebbe essere proprio il cuore di ciò che vogliamo raggiungere. Ma la capacità delle persone di assumersi la responsabilità personale è definita dalle circostanze. Gli individui non possono assumere nessuna responsabilità se non possono anche controllare e prendere decisioni su quel che può loro accadere nel corso della loro vita.

Il secondo elenco di dieci consigli, palesemente, contiene elementi che sono al di fuori del controllo dell’individuo, anche se alcuni commentatori ritengono che la disoccupazione sia una scelta e sospettano che la povertà sia il risultato della pigrizia. È meno evidente che anche la prima lista contenga molti elementi che possono essere fuori dal reale controllo delle persone. In ultima analisi, le scelte individuali di comportamento sono influenzate dal contesto in cui le persone vivono. Il fumo, la dieta e l’alcol sono cause di malattia e contribuiscono a peggiorare il gradiente sociale della cattiva salute. Possiamo però definire i determinanti di queste cause, come le “cause delle cause”.