In relazione al comunicato di Medicina Democratica relativo alla presa di posizione della Società Italiana di Igiene abbiamo ricevuto una nota di risposta da un medico emiliano che riproduciamo qui sotto.
La nostra risposta segue la nota.
ZEUS FUSTIGA PROMETEO
Illustre Direttivo di Medicina Democratica Onlus, desidero effettuare alcune brevi riflessioni in relazione alla vostra nota sullo studio Moniter. Le seguenti mie considerazioni sono iniziali a puro titolo personale, da medico igienista emiliano, e non rappresentano una nota scientifica di risposta della SitI demandata al nostro apposito gruppo di lavoro.
Ho letto le vostre considerazioni, dalle quali traspare sicuramente una approfondita conoscenza di queste tematiche. Si capisce chiaramente che chi ha scritto la nota è un addetto ai lavori ed alcune valutazioni sono pienamente condivisibili, nel mondo degli igienisti è ben chiaro il valore che ha lo sviluppo di una cultura del riciclo e della lotta allo spreco La conoscenza però è un fattore imprescindibile, ma che automaticamente non si trasforma in correttezza di giudizio. Non basta fustigare Prometeo per essere Zeus. Avrei molte osservazioni da fare , ma mi limito a due: una di carattere “politico” ed una di carattere tecnico..
Vado con la prima. Mi ha colpito molto la vostra affermazione sullo studio Moniter “costato BEN tre milioni e 400.000 euro di soldi pubblici…”. Quel BEN sottende una critica su un investimento evidentemente ritenuto spropositato rispetto ai fini previsti ( si badi bene ai fini e non ai risultati, perché quando una Giunta regionale decide di finanziare un progetto non conosce a priori i risultati). Bene, mi sarei aspettato invece da chi lotta per la salute, una critica per le altre regioni italiane che pur avendo a che fare con i medesimi problemi, non hanno avuto la stessa sensibilità nel cercare di capire la portata della questione nei loro territori. L’Emilia- Romagna ha dato dimostrazione di grande sensibilità democratica, dando risposta ai vari Ordini dei Medici che chiedevano di analizzare il fenomeno nonché ovviamente a centinaia di migliaia di cittadini esposti.
Ed in un paese dove si spende meno del 4% per la prevenzione, a fronte del 5% previsto dalle indicazioni ministeriali, si ritiene di biasimare chi decide di investire in un profilo di salute di una popolazione teoricamente esposta ad un rischio importante? Preferiamo spenderli in cure a valle? Per me la regione Emilia Romagna a spendere “BEN tre milioni e 400.000 euro di soldi pubblici” per questo studio ha fatto molto BEN.
Non vorrei che alla base di queste critiche ci fosse qualche gelosia di tipo professionale tra esperti.
Vado con la seconda. Pare di capire che si contesti l’elemento fondamentale dello studio: il campione di popolazione coinvolto. Ebbene, la scelta della “popolazione residente entro SOLO 4 KM dagli 8 impianti” è stata ritenuta da Medicina Democratica riduttiva. E allora perché si estraggono dallo studio alcuni dati a sostegno della presenza di importanti danni alla salute dei cittadini? Se il campione è sbagliato lo studio, qualunque cosa dimostri, è privo di significato. Non può essere valido solo per gli aspetti a sostegno della propria tesi.
Io , viceversa, ritengo lo studio molto rappresentativo ( 200.000 cittadini coinvolti, non mi sembrano pochi) e mi limito ad osservare che se avessimo ampliato il raggio di campionamento avremmo inevitabilmente diluito i risultati. Più il campione è numeroso, più i dati si attestano verso la incidenza media regionale di quella patologia. Dallo studio poi emerge un fatto significativo: i dati relativi ai parti pretermine nell’area dei 4 chilometri sono in linea con l’atteso. Solo se dividiamo l’area in cerchi concentrici e analizziamo i dati mano a mano che ci avviciniamo all’inceneritore troviamo un gradiente in ascesa dei fenomeni. Mi sembra quindi che gli effetti acuti depongano per un maggior rischio di impatto nelle aree a 1-2 km dall’inceneritore e non in quelle più distanti.
Da esperto di sanità pubblica giudico complessivamente i risultati importanti e rassicuranti.
Non emergono, a mio parere, tendenze chiare ed inequivocabili relative ad eccessi di patologia. Ed inoltre lo studio è molto trasparente: sono stati segnalati anche lievi incrementi relativi a singoli anni ed al sesso.
Le tabelle riassuntive di seguito riportate, elaborate dalla regione Emilia-Romagna, mostrano l’andamento relativo alle neoplasie.
Senza fare facili ironie su un possibile effetto protettivo addirittura emerso per alcune forme, noto un andamento definibile come neutro. E non a caso le conclusioni di Moniter sono le seguenti: ““ lo studio non ha messo in evidenza una coerente associazione tra livelli di inquinamento da inceneritori e mortalità o incidenza di tumori.”
Cordiali saluti
Fausto Francia
IL PROMETEO “AMBIENTALISTA” RISPONDE A ZEUS
Gentile Dr. Fausto Francia,
per prima cosa vogliamo ringraziarla per l’apprezzamento dimostrato e siamo lieti nel constatare che condivide pienamente alcuni dei punti qualificanti del nostro documento. Venendo al merito delle due osservazioni che ci sottopone, per quanto riguarda la prima, ha pienamente ragione nell’affermare che chi ha scritto il comunicato di MD conosce molto bene lo studio Moniter: nel comunicato di MD è riportato il link in cui si possono scaricare tutte le osservazioni da noi presentate nel corso del Convegno di MD a Milano nel 2012 (http://www.medicinademocratica.org/wp/wp-content/uploads/2016/08/osservazioni-Moniter-MD.pdf) : ci auguriamo che Lei le abbia lette con attenzione e speriamo di avere presto risposta alle critiche da noi sollevate da parte del Comitato Scientifico di Moniter ( impegno preso ufficialmente il 16 marzo 2012 http://www.arpae.it/cms3/documenti/moniter/verbali/CS120316.pdf ), perché oltre 4 anni e ½ ci sembra un tempo più che ragionevole per sperare in una risposta.
Possiamo peraltro garantirle di conoscere altrettanto bene l’indagine da cui lo studio Moniter ha preso avvio, ovvero lo studio condotto sulla popolazione esposta agli inceneritori di Forlì nell’ambito dello studio Enhance Health, nonché il susseguirsi di accadimenti conseguenti alla sua pubblicazione. Anche se supponiamo lei abbia quanto meno sentito parlare tanto dello studio quanto dei successivi eventi, gliene riassumiamo qui le tappe salienti:
– 2007: pubblicazione dei risultati da cui emergono soprattutto rischi importanti per la salute femminile: in particolare aumento statisticamente significativo della mortalità per tutti i tumori all’aumentare della esposizione a metalli pesanti ( presi come marker dell’esposizione ) con RR da +17%, al +26% al + 54% , come risulta dalla tabella originale che sotto le riporto.
La pubblicazione di questi risultati comportò quanto segue:
- Settembre 2007 FRER ( Federazione Ordini Medici Emilia Romagna) richiede con lettera aperta sospensione del programma “inceneritorista” della regione Emilia
- Bersani ( Ministro dello Sviluppo economico) minaccia i medici “dissidenti” di ispezione e provvedimenti disciplinari da parte del ministro della Giustizia Mastella
- Livia Turco ( Ministro della salute) richiede di conoscere le motivazioni dei medici e a fine 2007 dalla FRER viene spedito alla Turco un corposo dossier con una relazione dettagliata corredata dalla bibliografia e la richiesta di incontro: tutto rimane lettera morta!
- La Regione manifesta l’intenzione di allargare l’indagine a tutta la popolazione esposta agli 8 inceneritori e subito numerosi medici scrivono una lettera aperta auspicando che tutti quei denari vengano spesi per l’attuazione di politiche di riduzione e riciclo, con l’avvio immediato di raccolte differenziate porta a porta: alla luce di ciò quindi il nostro “ BEN” ci sembra più che giustificato. Che senso ha continuare a “monitorare” e non invertire mai la rotta, continuando con decisioni politiche che già 10 anni fa erano in contrasto con la gerarchia di trattamento dei rifiuti? Crede che per chi si ammala o addirittura muore ( e per le loro famiglie) da “monitorato” le sofferenze siano minori?
- Il cinismo di questo approccio è per noi assolutamente ingiustificabile e ci permettiamo di ricordarle quanto a suo tempo sottoscritto anche da Lorenzo Tomatis in questo articolo http://www.epidemiologiaeprevenzione.it/materiali/ARCHIVIO_PDF/2008/E&P1/E&P1_008_att1.pdf “ Quando anche per assurdo nessuno studio epidemiologico avesse evidenziato ricadute sulla salute umana, il solo fatto che questi impianti emettono un grande numero di inquinanti persistenti e pericolosi rende a nostro avviso moralmente inaccettabile continuare ad esporre le popolazioni a rischi assolutamente evitabili, date le numerose alternative esistenti”
Riguardo poi alla seconda osservazione, ci sembra che essa non colga il vero significato della nostra critica e – forse – neppure il disegno complessivo dello studio: lei infatti parla di cerchi concentrici che mai sono stati considerati nell’indagine, dove si parla, invece, di livelli di esposizione stimati sulla base di un modello di ricaduta dell’inquinante assunto come marker dell’esposizione. La forma delle aree in cui sono suddivise le mappe utilizzate nello studio tutto sono meno che cerchi concentrici!
Basta guardare queste mappe per rendersi conto che la ricaduta degli inquinanti si estende ben oltre i 4 km, con conseguente sottostima dei rischi, come più avanti dettaglieremo meglio. Del resto, se lei conosce la letteratura internazionale ed in particolare gli studi condotti in Francia e Giappone per esposizione a diossine emesse dagli inceneritori, ricorderà che gli studi hanno riguardato la popolazione residente anche oltre i 10 km. Appare in tutti i casi non pertinente l’osservazione che la nostra critica inficerebbe totalmente i risultati dello studio, perché se il disegno dello studio porta a sottostimare i rischi, quelli che emergono potrebbero essere ancora più elevati e quelli che non risultano statisticamente significativi, potrebbero diventarlo.
Abbiamo l’impressione che lei non abbia proprio compreso il senso della nostra critica e lo dimostra la sua frase: “Mi sembra quindi che gli effetti acuti depongano per un maggior rischio di impatto nelle aree a 1-2 km dall’inceneritore e non in quelle più distanti”. Non sappiamo dove mai abbia letto che ci saremmo attesi un maggior rischio a maggior distanza: quello che abbiamo criticato è il fatto che, limitando lo studio ad un’area più ristretta rispetto all’effettiva estensione delle ricadute degli inquinanti, si taglia una fetta di esposti e si considerano come non esposti soggetti che in realtà lo sono, anche se a livelli inferiori, con un effetto complessivo, come già detto, di sottostima degli effetti.
Ci dispiace poi constatare che un esperto di sanità pubblica quale lei è, non arrivi a rendersi conto che in relazione agli esiti della riproduzione il risultato che conta (come del resto è ben spiegato nello studio) non è il fatto che “i dati relativi ai parti pretermine nell’area dei 4 chilometri sono in linea con l’atteso” ( dove l’atteso è rispetto al dato regionale) – che non ci dice niente sull’effettivo impatto degli inceneritori sulle popolazioni esposte alle loro emissioni – bensì che lo studio abbia “invece rilevato una associazione coerente e statisticamente significativa tra livelli di esposizione ad emissioni da inceneritore e nascite pretermine”. Ciò ha condotto il Comitato Scientifico a concludere: “Non possono invece essere sottovalutati i risultati delle analisi relative agli effetti a breve termine sugli esiti delle gravidanze. E’ stato identificato un aumentato rischio di nascite pretermine (e – con minor evidenza statistica – di neonati piccoli per età gestazionale) verosimilmente di natura causale, non attribuibile ad alcun specifico inceneritore “.
Vogliamo ricordarle che al momento della presentazione dello studio, la Regione Emilia Romagna distribuì un comunicato stampa che (parole di Benedetto Terracini, Epidemiol Prev 2012; 36 (1): 3-3)
- enfatizzava la mancanza di eccessi di rischio tumorale, omettendo di segnalare le riserve sui linfomi non Hodgkin a Modena;
- addolciva l’interpretazione degli effetti sugli esiti delle gravidanza, in quanto rientrano “entro la media regionale” (ignorando l’evidenza di coerenza interna, e anche la concordanza con i risultati di altri studi);
- dava per dimostrata l’ininfluenza dell’essere nato pretermine sulla futura salute dei nati;
- ometteva di segnalare che Moniter limitava il proprio obiettivo di studio a tumori, eventi letali ed esiti delle gravidanze;
- ignorava completamente i richiami del comitato scientifico alle politiche prudenziali enunciate dall’Organizzazione mondiale della sanità.
La lettura del suddetto comunicato, predisposto dalla Regione senza informare il Comitato Scientifico, indusse il Presidente di quest’ultimo (l’epidemiologo Benedetto Terracini) a chiederne il ritiro, minacciando le sue dimissioni se ciò non fosse stato fatto. Vediamo purtroppo che le parole di Terracini, se da una parte indussero la Regione a ritirare tale comunicato, non hanno sostanzialmente modificato l’atteggiamento di tanti “esperti di sanità pubblica” che come lei continuano a sostenere posizioni censurate da chi presiedeva lo stesso Comitato Scientifico del Moniter.
Cordiali saluti
Medicina Democratica Onlus
